Angiofluresceinografia

Faz-se necessária à injeção de fluoresceína a 25% (+/- 15mg/kg), normalmente pelo uso de ampolas de 3,0ml a 25%. A injeção deve ser feita em bolo, de forma rápida (4 a 6 segundos), lembrando-se que quanto menor for o tempo, maior as chances de surgimento de náuseas. Uma vez na corrente sanguínea, liga-se (80%) a albuminas, globulinas, e em menor grau, às hemácias, sendo 20% livres os responsáveis pela fluorescência emitida. Eliminada quase integralmente nas primeiras 24 horas pelos rins e fígado. A mudança de coloração da pele e urina persiste por 24 a 48 horas.

O exame angiográfico oferece, em essência, dados referentes ao estado hemodinâmico do nervo óptico, coróide, retina e meios para localização de anomalias da fluorescência normal. É especialmente utilizado na análise das repercussões de determinadas doenças e no controle terapêutico das enfermidades do segmento posterior.
Os retinógrafos têm seu funcionamento baseado em dois filtros: o excitador e o barreira. O controle de tempo para o disparo das fotografias, usualmente, é o manual que nos permite flexibilizar a obtenção de imagens. Os filmes utilizados são os de ASA 400, preto e branco ou de forma digitalizada.

A dilatação pupilar deve permitir que o raio de luz incidente não sofra obstaculizações. As primeiras imagens são reservadas a retinografia padrão ou “red-free”, isto é, uma ou duas fotos de cada olho obtidas com luz verde, sem emprego de filtros ou fluoresceína. Após a injeção periférica da fluoresceína espera-se normalmente 8 a 12 segundos para capturar as primeiras imagens. Em média, o exame todo dura 5 a 10 minutos.

A angiografia fluoresceínica raramente ocasiona intercorrências graves. Reações do tipo urticariformes, síncopes, flebites, febre, extravasamento local seguido de necrose tecidual são 1:69 casos. Situações extremas com risco de vida podem ocorrer, segundo a mesma estimativa, em 1:2.000, e a possibilidade de morte provocada pelo teste seria de 1:222.000 casos. A incidência de complicações é de aproximadamente 5%, sendo náuseas (2,9%), os vômitos (1,2%) e o prurido/espirros (0,5%) aqueles mais prevalentes. O aspecto mais importante observado em diferentes fontes é que as complicações são mais prováveis nos casos com história prévia.

As fases que compõem um exame angiográfico normal são consideradas sobre a retina, coróide e disco. A fluorescência pode, em essência, estar anormalmente aumentada ou acumulada em determinado exame (hiperfluorescência) ou reduzida, inaparente (hipofluorescência). As principais indicações do exame são: doenças vasculares da retina (retinopatia diabética, oclusões vasculares, retinopatia hipertensiva, macroaneurismas arteriais retinianos, entre outras), maculopatias, degenerações e distrofias retinianas, tumores oculares do segmento posterior e doenças inflamatórias e infecciosas da retina.

Observação: a angiofluoresceinografia avalia as alterações da perfusão e da permeabilidade vasculares da retina e coróide, permitindo o estudo da microcirculação retiniana. É também muito útil no estudo dos tumores e malformações corio-retinanas.

A angiofluoresceinografia é realizada com imagens em preto e branco, e não permite distinguir bloqueios hemorrágicos de bloqueios pigmentares nem avaliar variações de cor que podem ser bem caracterizadas nas retinografias, feitas a cores.

A retinografia consiste na fotografia colorida do fundo ocular. Sua utilidade reside principalmente em permitir a comparação objetiva da evolução de lesões da retina ou da coróide, ou, quando associada a angiofluoresceinografia retiniana, permitir diferençar as hemorragias das aglutinações pigmentares e as nuances das alterações vasculares.
Os dois exames deveriam sempre ser realizados conjuntamente, pois embora diferentes, e de indicações próprias, se complementam.

Biometria Ultrassônica (Ecobiometria)

Caracteriza-se pela medida de distâncias intraoculares. Utiliza o ultrassom modo A, que é unidimensional, onde os ecos aparecem como oscilações verticais a partir de uma linha de base. Utiliza-se uma sonda com frequência em torno de 10 a 15 MHz. Pode-se utilizar a técnica de contato direto com a córnea ou a técnica de imersão, em que a sonda é imersa em uma câmara fechada (funil) cheia de líquido, colocada sobre a córnea.

A medida do comprimento axial é o procedimento ultrassônico mais comumente realizado em oftalmologia e é o principal componente para o cálculo de lentes intraoculares a serem implantadas para substituir o cristalino nas cirurgias de catarata. Com a constante evolução, o procedimento tem sido cada vez realizado por incisões menores. Este é um exame fundamental para o sucesso da cirurgia de catarata, que cada vez mais assume um aspecto refrativo. Também é um exame fundamental no diagnóstico e acompanhamento do glaucoma infantil (congênito e secundário) e glaucoma de ângulo estreito do adulto (agudo ou crônico), no diagnóstico e acompanhamento de tumores intraoculares, nanoftalmos, atrofia bulbar, pseudoexoftalmo, pseudoenoftalmo, leucocorias (identificar ou descartar desordens específicas), diferenciar miopia lenticular da axial, etc.

Curva Tensional Diária

Sempre solicitado para ambos os olhos. São realizadas várias medidas (no mínimo quatro) da pressão intraocular durante um dia. Seu objetivo é identificar escapes bem como flutuação da pressão ocular que são fatores de risco importantes tanto no aparecimento quanto na progressão de lesão glaucomatosa. Está indicado também para avaliar a eficácia terapêutica de pacientes portadores de glaucoma.

Estudo da Película Lacrimal

Avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal com ou sem fluoresceína; Avaliação da produção de lágrimas sem ou com anestésico, sem ou com estimulação nasal (Teste de Schirmer); Corantes Vitais (Fluoresceína, Verde Lisamina e Rosa Bengala); Teste do Clearance da lágrima e outros.

A solicitação deve incluir a indicação do exame, bem como pode especificar algum método específico para o estudo do filme lacrimal. Tais informações são muito importantes para que o médico examinador avalie o caso de forma mais objetiva e específica, elaborando um laudo com dados mais relevantes para o caso em questão. A avaliação da película lacrimal está indicada em pacientes com doenças reumatológicas para pesquisa de síndrome de Sjogren e, de forma geral, em casos com síndrome de olho seco.

Gonioscopia

Como a córnea periférica não é transparente, o ângulo da câmara anterior do olho não pode ser visualizado diretamente. Por isso utiliza-se lente de contato especial de 1 ou 3 espelhos para observação da anatomia do ângulo da câmara anterior do olho, permitindo uma visão de 360o desta estrutura anatômica. São posicionadas sobre o olho após a aplicação de anestésico local.

Deve ser realizada na avaliação inicial, e periodicamente, nos pacientes suspeitos e nos portadores de glaucomas.

É importante na classificação dos glaucomas, pois, através dela, estabelece-se se o paciente apresenta ângulo aberto ou ângulo fechado o que é importante para elaboração terapêutica apropriada. Deve ser realizada na avaliação inicial, e periodicamente, nos pacientes suspeitos e nos portadores de glaucomas.

Mapeamento de Retina

Exame realizado sob midríase (dilatação da pupila) para a avaliação, descrição e/ou desenho da retina (quando necessário), através do uso de lentes condensadoras (em geral 16D, 20D, 28D ou 30D) e depressor escleral, tendo como fonte de iluminação o oftalmoscópio binocular indireto (Scheppens) ou à luz da lâmpada de fenda (biomicroscopia indireta) com auxílio de lentes grande angulares de 78, 90D ou lente de contato de Goldman de 3 espelhos .

Possibilita a visualização de toda a extensão da retina, até a sua extrema periferia e descrição e/ou desenho (quando necessário) dos achados retineanos, segundo convenção de cores pré-estabelecida. A depressão escleral é um recurso pelo qual conseguimos examinar regiões da retina que estão normalmente fora do alcance da oftalmoscopia. Fazendo uma compressão sobre a pálpebra, indentamos a esclera, colocando ao alcance da luz do oftalmoscópio, regiões mais periféricas, como, por exemplo, a ora serrata. A imagem formada na oftalmoscopia indireta é real, invertida e com pequeno aumento; cerca de três vezes, se usarmos uma lente de 20 dioptrias.

Solicitado para investigação e avaliação da retina no diagnóstico das diversas patologias do corpo vítreo, da interface vítreo-retiniana, da retina e da coróide. É particularmente importante na avaliação da periferia retiniana. O exame de mapeamento de retina ou oftalmoscopia indireta tem lugar de destaque no arsenal propedêutico do oftalmologista, possibilitando o diagnóstico imediato da grande maioria das afecções do fundo do olho.

Microscopia Especular de Córnea

Microscópio Especular com sistema de digitalização de imagem para contagem do número de células endoteliais por mm2.

O exame verifica o número de células por mm2, bem como avalia o aspecto morfológico das células endoteliais (Figura). A avaliação morfológica leva em consideração o tamanho e o formato (número de lados) das células do endotélio. O endotélio da córnea corresponde a uma camada única de célula com baixíssimo potencial para mitose (proliferação celular), que tem como função principal manter o estado de hidratação tecidual e consequentemente a transparência da córnea. As células endoteliais são susceptíveis a traumas de diversas origens, incluindo hipóxia causada por alterações na superfície (ex.: lentes de contato) e cirurgias intraoculares. A contagem de células endoteliais diminui com a idade, havendo uma progressão normal estudada para tal fenômeno. O exame está indicado em casos de doença endotelial primária (ex.: Distrofia Endotelial de Fuchs; Distrofia Polimorfa Posterior) ou secundária (ex.: após traumatismo corneano), para avaliar a reserva de endotélio em usuários crônicos de lentes de contato, bem como no pré-operatório de cirurgias intra-oculares (ex.: facectomia com implante de lente intraocular, implante de LIO em olhos afácicos). Acompanhamento evolutivo é indicado para verificar perda celular com o tempo ou após tratamentos clínicos ou cirúrgicos.

Paquimetria Corneana

Medida pontual da espessura corneana, tipicamente central, com ultra-som de 20 a 50 MHz.

A paquimetria US mede a espessura de um ponto singular da córnea. O ângulo entre a ponta do ultrassom e a superfície influencia as medidas. As medidas da região central da córnea apresentam excelente reprodução. Entretanto, deslocando a ponta do sistema de ultrassom, é possível também avaliar a região periférica, porém a reprodução das medidas é menor que das medidas centrais. O exame está indicado em casos de doenças da córnea que apresentam afinamento (ex.: ectasias), ou aumento de espessura (ex.: distrofias endoteliais). Acompanhamento evolutivo é indicado para verificar progressão da doença. A paquimetria também está indicada em pacientes com glaucoma ou suspeita de glaucoma, bem como é um exame fundamental no pré-operatório de cirurgias refrativas corneanas.

Retinografia

A retinografia é uma fotodocumentação do fundo de olho, realizada utilizando-se filme fotográfico, slide, vídeo, ou imagem digitalizada. As retinografias são realizadas a cores. O exame deverá ser feito com pupilares dilatadas. A dilatação máxima é essencial para os melhores resultados fotográficos. A cooperação do paciente é essencial.

A retinografia consiste na fotografia colorida do fundo ocular. Sua utilidade reside principalmente em permitir a comparação objetiva da evolução de lesões da retina ou da coróide, ou, quando associada a angiofluoresceinografia retiniana, permitir diferençar as hemorragias das aglutinações pigmentares e as nuances das alterações vasculares.
Os dois exames deveriam sempre ser realizados conjuntamente, pois embora diferentes, e de indicações próprias, se complementam.

A angiofluoresceinografia avalia as alterações da perfusão e da permeabilidade vasculares da retina e coróide, permitindo o estudo da microcirculação retiniana. É também muito útil no estudo dos tumores e malformações corio-retinanas.

A angiofluoresceinografia é realizada com imagens em preto e branco, e não permite distinguir bloqueios hemorrágicos de bloqueios pigmentares nem avaliar variações de cor que podem ser bem caracterizadas nas retinografias, feitas a cores.

Tonometria Ocular

Exame realizado para determinar-se o valor da pressão intraocular em um dado momento. Estudos epidemiológicos indicam que a PIO normal média é de 16 mm Hg, com desvio padrão de ± 3 mmHg, porém, atualmente, é aceito que não existe um valor definido entre pio segura e pio de risco. Entretanto a PIO é vista ainda como um importante fator de risco para o desenvolvimento de lesão glaucomatosa.

Observação: a tonometria ocular é exame complementar de diagnóstico, indispensável diante da hipótese, ainda que remota, de glaucoma e deve ser realizada em todos os pacientes que demandem a consulta. A proposta de considerá-la realizável somente após 40 anos de idade não tem apoio científico, pois o glaucoma não existe apenas a partir desta faixa etária, podendo estar presente em crianças, adolescentes e adultos jovens. Com frequência, o glaucoma se associa transitoriamente a outras patologias como uveítes e traumas, podendo também ser encontrado em pacientes que se automedicam.

Topografia Corneana (Ceratoscopia)

Caracteriza a superfície anterior da córnea (interface entre córnea e filme lacrimal), para avaliação do poder de convergência e da regularidade da superfície.

Está indicado para avaliação da regularidade e simetria da córnea, bem como para verificação do efeito de cirurgias que envolvem a córnea.

Entre as indicações mais importantes, destaca-se o diagnóstico e acompanhamento de doenças ectásicas da córnea (ex.: ceratocone, degeneração marginal pelúcida), planejamento da incisão na cirurgia de catarata, planejamento de cirurgias da córnea (ex.: implante intra-estromal para ectasia), controle do astigmatismo após transplante de córnea (favorecendo a retirada seletiva de pontos), na adaptação de lentes de contato e avaliação de casos de astigmatismo mais acentuados. É um exame indispensável no pré-operatório de cirurgias refrativas corneanas, sendo também muito importante no pós-operatório para avaliação do efeito da cirurgia.

Ultrassonografia Diagnóstica (Ecografia)

O exame pode ser realizado através das técnicas de contato direto ou imersão.

Contato direto: No método A sonda é colocada sobre o olho, afastando-se a pálpebra com os dedos, o que permite o controle preciso da sonda em relação ao olho. No método B a sonda é colocada diretamente sobre a pálpebra ou olho do paciente usando-se solução viscosa para evitar a interposição de ar que causa atenuação dos ultra- sons entre a sonda e a superfície de contato (ex.: metilcelulose 2%).

Imersão: pode se interpor um meio líquido entre a sonda e o olho, de tal forma que fica assegurada à transmissão acústica adequada sem que ambos estejam em contato direto, visualizando-se ecos que com a técnica de contato direto não seriam visualizados, Esta técnica é especialmente indicada para ecobiometria e análise de lesões do segmento anterior do olho.

Indicações: a ecografia é um dos métodos mais importantes para avaliação do olho com opacidades dos meios. Ela pode trazer informações valiosas não obtidas por qualquer outro meio diagnóstico. É indispensável na medida, diferenciação e acompanhamento de tumores intraoculares e orbitários, no pré-operatório da cirurgia de catarata, estudo de patologias do segmento anterior e cristalino, patologias vítreo-retinianas, retina, pré e pós-operatório de cirurgias de retina, patologias uveais, de parede ocular e papila,trauma, leucocorias, patologias de órbita, etc. O método Doppler tem várias indicações como tumores, fístulas carótido-cavernosas, varizes orbitárias, oclusão da artéria ou veia central da retina, doença oclusiva da artéria carótida, neuropatia óptica isquêmica anterior, glaucoma, etc.

Glaucoma

● Cirurgias antiglaucomatosas
● Fototrabeculoplastia a laser
● Iridectomia a laser
● Iridociclectomia

Retina

● Fotocoagulação a laser
● Retinopexia a laser
● Retinopexia profilativa (criopexia)
● Retinopexia com introflexão escleral
● Retinopexia pneumática

Córnea

● Transplante de Córnea
● Topografia de Córnea

Vítreo

● Implante de silicone intravítreo
● Vitrectomia anterior
● Vitrectomia via parsplana
● Injeções intravítreas para tratamento de retinopatias

Pálpebra e Vias Lacrimais

● Triquíase
● Xantelasma
● Dacriocistectomia
● Dacriocistorrinostomia
● Sondagem das vias lacrimais
● Reconstituição das vias lacrimais

Cirurgia refrativa

● Miopia
● Astigmatismo
● Hipermetropia